Diagnostic allergologique

Écrit par Dr Pascal Prélaud.


Evictions allergéniques

Contrairement à une idée encore trop largement répandue, le diagnostic allergologique ne repose pas sur le seul résultat des examens allergologiques. Ces résultats ne sont interprétables qu’à la lumière de l’anamnèse et des symptômes. Ainsi 20 à 30 % des chiens atopiques présentent des tests allergologiques négatifs, alors que les chiens sains peuvent présenter des tests positifs dans des proportions identiques voire supérieures (jusqu’à 50 %). 
Enfin, il existe de nombreuses réactions croisées entre les acraiens de la poussière de maison et de nombreux acariens parasites : sarcoptes, cheylétielles, trombiculidés et otodectes. Ainsi des chiens infestés par ces parasites peuvent présenter des tests positifs aux acariens de la poussière de maison.
Le diagnostic allergologique n’a pas pour but de confirmer un diagnostic de DAC, mais de choisir des options thérapeutiques (alimentation hypoallergénique, vaccination anti-allergènes). Il peut également répondre à la demande pressante de propriétaires soucieux d’identifier les allergies dont leur chien atopique est atteint.

Anamnèse


Les éléments du questionnaire les plus importants à prendre en compte dans le cadre du diagnostic allergologique sont le régime alimentaire, l’état des selles, la présence de congénères, le type d’habitat, les variations saisonnières et les variations selon le lieu de séjour. 


Régime d’éviction


La mise en place d’un régime d’éviction est indispensable dès lors que l’on est sûr qu’il sera fait de façon rigoureuse. Un tiers des chiens atopiques peuvent être contrôlés par ce type de régime, mais l’observance n’est pas toujours parfaite.



Recensement des habitudes alimentaires


Le recensement des aliments ingérés n’est pas simple, les sources alimentaires étant très variées. Lors de la consultation, le questionnaire s’attache à la description de l’alimentation proprement dite et à la recherche de tous les « extras » et sources potentielles cachées de consommation alimentaire. Si nécessaire, il faut demander au propriétaire de tenir un journal dans lequel il note tous les aliments consommés durant 1 à 2 semaines. Les compléments alimentaires et les médicaments contenant des facteurs d’appétence protéiques (par exemple, le foie de porc) doivent être également pris en compte.



Choix des aliments



Sources protéiques


Le principe d’un régime d’éviction repose sur l’administration d’une ration contenant des protéines que l’animal n’a jamais ingérées auparavant. C’est ainsi que le cheval, le canard ou les poissons blancs sont des ingrédients souvent satisfaisants. Les hydrolysats protéiques dont le faible poids moléculaire assure une faible immunogénicité et une grande digestibilité, peuvent être utilisés quelle que soit leur origine (les hydrolysats disponibles sont en général obtenus à partir de viandes de volailles ou de protéines de soja).



Préparations ménagères


Les préparations ménagères sont basées sur l’utilisation d’une seule source de protéines et une seule source de glucides. L’intérêt des préparations ménagères réside dans le contrôle des matières premières utilisées. Pour les chiens habitués aux préparations de ce type, leur appétence est souvent meilleure que celle des aliments industriels secs .



Tableau : Exemples d’ingrédients utilisables comme sources de protéines et glucides dans un régime ménager.

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Toutefois, leur utilisation est limitée par la praticabilité d’une telle préparation, notamment pour les chiens de grande taille. Le déséquilibre de ces rations peut être aisément compensé si le régime doit être poursuivi plus de 2 mois ou s’il est prescrit à un chiot . Toutefois, les contraintes supplémentaires imposées aux propriétaires peuvent devenir des facteurs limitant la bonne observance du régime.

Tableau : Rations types de régime d’éviction ménager (G. Blanchart, ENVA, communication personnelle)

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* Viande maigre (5% matière grasse) : cheval, lapin, poulet, dinde, porc (rôti sans gras)

** P. de terre = pommes de terre cuites et distribuées avec la peau

Chez un chiot, apporter du Calcium et une source de vit.D (Zima D2ND 1 goutte par jour par tranche de 10 kg) :
0,25 g de CaCO3 par Kg poids vif jusqu'à 20 Kg
0,5 g de CaCO3 par Kg de poids vif au-delà.

Des régimes sur mesure peuvent être faits en utilisant les compétences de sites spécialisés, comme : http://www.cuisine-a-crocs.com/

Tableau : Avantages et inconvénients théoriques des aliments industriels et ménagers.

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Aliments industriels


Il existe une multitude d’aliments industriels affichant une indication « hypoallergénique » ou « pour dermatites allergiques ». Trois catégories  peuvent être schématiquement distinguées :

  • les aliments dont les protéines proviennent majoritairement de sources sélectionnées : ils ne peuvent pas être considérés comme recevables pour un régime d’éviction, les sources de protéines étant très variées

  • les aliments dont les protéines proviennent exclusivement de sources sélectionnées (cilure, kangourou, canard…) : ceux-ci sont plus recevables mais ils peuvent contenir des sources cachées de trophallergènes
  • 
les aliments formulés à partir d’hydrolysats protéiques sont en principe moins allergéniques que des préparations non hydrolysées. En effet, l’hydrolyse a pour but de fractionner les protéines en petits peptides de faible poids moléculaire. Ces régimes à base d’hydrolysats sont donc en pratique les plus à même de constituer un régime d’éviction industriel. En effet, l’hydrolyse diminue le poids moléculaire et l’antigénicité intrinsèque de l’aliment mais elle le rend aussi plus digestible. Ces deux propriétés agissent en synergie pour offrir une moindre stimulation du système immunitaire digestif.

    L’avantage des aliments industriels adaptés est leur facilité d’emploi. Toutefois, celle-ci ne doit pas amener le propriétaire à négliger les contraintes d’un tel régime. La prescription d’un régime industriel doit être faite aussi scrupuleusement que celle d’un régime ménager : quantité et moment des repas, mises en garde sur les possibilités de consommation alimentaire autres que la ration de base, surveillance des effets secondaires digestifs et du poids.



Traitements concomitants


Lorsqu’un régime d’éviction est mis en place, l’état cutané du chien peut nécessiter le recours à des traitements concomitants qui sont dans la plupart des cas, des anti-infectieux ou des corticoïdes. L’efficacité du régime est alors interprétée 6 semaines après l’arrêt de la prise des médicaments. Si les médicaments doivent être administrés per os avec un aliment, toute source de protéine potentielle doit être proscrite : beurre, fromage, crème glacée, viande, friandises pour animaux... Le miel est préférable.



Suivi du régime


Le suivi régulier est essentiel afin de surveiller l’observance du régime. Il permet de repérer les effets secondaires potentiels du régime d’éviction (perte ou prise de poids, troubles digestifs) ou les difficultés de son suivi (refus ou diminution des prises d’aliments, changements de comportement). Pour limiter la survenue de troubles digestifs, une transition alimentaire progressive sur une période d’au moins 4 jours avec la ration précédente est recommandée. Lors de perte de poids, un rééquilibrage de la ration est indispensable (augmentation des prises de protides).



Durée du régime


Il existe aujourd’hui un consensus sur une durée de 6 à 8 semaines, au mieux de 10 à 12 semaines. Au-delà, la poursuite du régime est inutile si aucune amélioration est notée.

Interprétation des résultats
L’appréciation de l’amélioration clinique est simple lorsqu’elle est spectaculaire, plus difficile lorsqu’elle est partielle. Des clichés photographiques et des scores lésionnels ou de prurit peuvent s’avérer très utiles. 
L’observation d’une amélioration significative est insuffisante pour permettre d’incriminer l’alimentation dans la genèse de la DAC. En effet, un certain nombre de chiens ne présentent pas de récidives lorsqu’ils ingèrent à nouveau l’aliment initial. Par conséquent, un test de provocation est indispensable pour pouvoir interpréter correctement les effets d’un régime d’éviction. Lors d’absence d’amélioration, avant de conclure définitivement à une absence d’hypersensibilité alimentaire, il est nécessaire de s’assurer que l’observance a été correcte et les déviations mineures.



Provocation


Deux options sont possibles : soit le régime alimentaire précédent est redistribué tel quel, soit une nouvelle source protéique est introduite toutes les 1 à 2 semaines. Cette dernière option permet d’identifier les aliments responsables de l’hypersensibilité.

Intradermoréactions 


Le principe des IDR est de reproduire localement le phénomène d'hypersensibilité en injectant l'allergène responsable. Ces examens ne sont validés que pour la recherche d’une allergie à des aéroallergènes.



Choix des extraits allergéniques



Composition de la batterie


Certains extraits allergéniques sont inutiles, soit parce qu'ils sont trop complexes dans leur composition et de qualité trop irrégulière, soit parce que ce ne sont pas réellement des aéroallergènes, mais plutôt des nids d'acariens. Il s'agit de la poussière de maison, du kapok et de tous les textiles (lin, coton etc…). La composition de la batterie doit être adaptée aux particularités de chaque région. La plupart des fabricants d’extraits allergéniques proposent des batteries à usage vétérinaire répondant à cet impératif (Allerbio, Destaing et Virbac).

Exemple de batteries d’IDR adaptés à l’Europe du Nord (en région Méditerranéenne, ajouter les pollens d’olivier, pariétaire et cyprès):
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L’utilisation de témoins est nécessaire pour s’assurer de l’absence d'effet irritant du diluant des extraits et de l'absence d'interférences des traitements anti-inflammatoires avec les résultats de cet examen ; le témoin négatif est le diluant des allergènes (soluté physiologique phénolé à 0,4%), le témoin positif est une solution d'histamine à la concentration de 1/10 000 p/v, les solutions au 1/100 000 p/v ne donnant pas de réactions reproductibles.



Contraintes liées à l'animal


De nombreuses contraintes liées à l’animal existent. Ainsi, il n'est pas possible d'effectuer ces examens avec la même efficacité chez tous les animaux.



Âge : Des IDR négatives sont fréquemment observées chez les chiens atopiques de moins d'un an. Il est donc raisonnable d'attendre l'âge de 1 an voire 18 mois pour pratiquer ces examens. Chez les animaux âgés, lors d'évolution ancienne d'une DAC, les corticothérapies anciennes et prolongées peuvent annihiler tout espoir d'obtention de tests interprétables.



Lésions : Lors d'évolution ancienne, les lésions cutanées peuvent être généralisées et s'étendre ainsi aux sites d'injection (Figure 14.16). Il est dans ce cas, inutile d'entreprendre des IDR. Il faut s'attacher au contrôle des dermatoses secondaires: pyodermites superficielles, dermatite à Malassezia,troubles de la cornéogénèse.



Pigmentation de la peau : En peau pigmentée, les IDR sont illisibles, l’érythème étant peu ou pas visible (Figure 14.23).

Interférences médicamenteuses : Afin d'éviter des erreurs par défaut dans la lecture des IDR, il est nécessaire de s'assurer qu'aucun médicament susceptible d’inhiber les réactions n'ait été administré récemment. Les plus couramment incriminés sont les corticoïdes (même topiques) et les anti-histaminiques.

Tableau : Médicaments pouvant interférer avec la lecture des IDR de lecture immédiate

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Préparation de l'animal


Une surface cutanée de 15 x 20 cm ou plus selon le nombre d’allergènes à tester est tondue sur une face latéro-inférieure du thorax, l'animal étant maintenu en décubitus latéral. La tonte doit être soigneuse mais non irritante. Il est inutile, voire préjudiciable de laver ou de désinfecter la peau. Après la tonte, chaque point d’injection d’allergène est repéré à l'aide d'une marque au feutre, en espaçant chaque point d'au moins trois centimètres. L'ordre dans lequel on fait les IDR importe peu. Il est préférable d'éviter de faire voisiner l'histamine avec des allergènes qui réagissent souvent, tels que les acariens de la poussière de maison. Tous les types d’anesthésie et de tranquilisation peuvent être utilisés si nécessaire.



Technique


Le volume injecté est de 0,05 ml par voie intradermique. Le propriétaire et l'animal ne doivent pas toucher les papules pendant les quinze minutes après la dernière injection.



Lecture des IDR


Lecture des témoins à 15 minutes

Les IDR ne peuvent être lues que si le témoin négatif présente une papule non-érythémateuse de moins de 5 mm et l'histamine une papule érythémateuse supérieure à 10 mm. Dans le cas contraire, les IDR sont ininterprétables. Une faible réaction à l'histamine peut être due à des prises récentes de corticoïdes ou d'anti-histaminiques ou au stress d'une contention musclée. Si le témoin négatif présente une réaction érythémateuse, il peut s'agir d'un dermographisme, d'une contamination du témoin ou d'une erreur technique.
Lecture des IDR à 15 minutes



Deux types de lectures "subjective" et "objective" sont possibles. En aucun cas, il ne faut tenir compte des réactions qui apparaissent dans les 5 minutes après l'injection intradermique. La lecture s’effectue 15 à 20 minutes après la réalisation des IDR. Quelque soit le diamètre de la papule, la réaction ne peut être considérée comme positive s'il n'y a pas d'érythème.



Dans la méthode objective, le diamètre de la papule ou mieux la moyenne du petit et du grand diamètre comparé à celle des deux témoins sont mesurés. Toute réaction érythémateuse d'un diamètre supérieur à la moyenne des diamètres des témoins positif et négatif est considérée comme positive. Mais cette définition simple ne doit pas être prise à la lettre. En effet, il est difficile à un millimètre près de décider qu'une réaction soit positive ou négative. Il faut se fier à son oeil et à son expérience personnelle plus qu'à une réglette. En effet, des facteurs de variation et d'erreur non négligeables doivent être pris en compte : la variabilité du volume injecté, donc celle du diamètre des papules, l’existence de réactions légèrement irritantes avec certains extraits et la variabilité de réactivité à l'histamine d'un individu à l'autre. En pratique, la lecture subjective est suffisante. Hormis les tests de lecture très aisés, l'interprétation des IDR reste très variable d'un praticien à l'autre (25 % de résultats discordants ).

Lecture retardée à 6 et 48 heures
La lecture des réactions retardées (6 et 48 heures) est possible mais elle est difficile et n’apporte pas d'éléments diagnostiques supplémentaires 36.


Erreurs d’interprétation et de lecture

Les erreurs d’interprétation et de lecture des IDR sont nombreuses : 


Ereurs par défaut 


  • Interférences médicamenteuses
  • 
Extraits trop dilués
  • 
Mélange important (>4 allergènes) entraînant un excès de dilution

  • Extraits périmés

  • Extraits contaminés

  • Injection sous-cutanée
  • 
Volume insuffisant (bulles d'air)


Erreurs par excès


  • Concentration excessive (erreur de dilution)
  • 
Extraits irritants

  • Extraits contaminés
  • 
Volume injecté > 0,05 ml
  • 
Injection trop proche du témoin positif

  • Réactions croisées entre acariens: réactions faussement positives aux extraits de Dermatophagoides lors de cheylétiellose, gale sarcoptique, otodectose ou trombiculose
  • 
Dermographisme

  • Hémorragie.


Dosage des IgE spécifiques d’aéroallergènes


Les tests in vitro sont au centre d’une vaste bataille commerciale, dont le but n’est pas tant la qualité du diagnostic que la vente d’extraits thérapeutiques.
Il existe une véritable pléthore de techniques différentes. Il est indispensable d'en connaître les bases techniques pour pouvoir faire le tri entre arguments techniques et commerciaux.

Aucune technique n’a été validée chez le chat ni chez le cheval ;

La technique utilisée n’est pas un gage de qualité.



Intérêts et limites des examens biologiques en allergologie canine


Intérêts

  • 
praticabilité
  • 
standardisation possible


Intérêts théoriques, non prouvés

  • 
absence d'influence des interférences médicamenteuses

  • meilleure spécificité
Limites

  • coût

  • absence de valeur diagnostique des tests trop sensibles et pas assez spécifiques

  • nécessité d'étalons positifs pour tous les allergènes
- dépendance de la plupart des laboratoires de la vente d'extraits thérapeutiques
- aucune valeur dans le diagnostic d'allergie alimentaire ou bactérienne
- valeur non-prouvée pour les diagnostic de DAPP, d'allergie de contact ou d'allergie fongique
- absence de valeur diagnostique des tests globaux (risque d'erreurs diagnostiques)
- nécessité de posséder des panels d'allergènes adaptés à la région où vit l'animal (voire à son pays)


Principes des différents tests


Ces examens s’appliquent presque exclusivement au diagnostic des hypersensibilités immédiates. Le principe repose sur la mise en évidence des anticorps anaphylactiques spécifiques d'allergènes circulants, ou fixés sur des basophiles.



Extraits allergéniques utilisés dans les tests biologiques


De la qualité des extraits allergénique dépend en premier lieu la qualité des examens biologiques. C’est la raison pour laquelle l’interprétation des tests faits avec des extraits de corps totaux d’insectes (puce, moustiques…), des extraits d’acariens de stockage ou tous les extraits peu utilisés en allergologie humaine est impossible.



Mode de fixation et de présentation


La présentation des extraits allergéniques est un élément majeur de fiabilité des examens biologiques en immunologie.
La présentation des antigènes est très variable et permet une grande adaptation des techniques en faisant varier la quantité d'antigène présenté ou sa forme même. Ces tests nécessitant la mise en évidence de quantités très faibles d'anticorps, les évolutions techniques ont tendu vers la présentation d'un nombre de plus en plus important d'antigènes pour une même quantité de sérum. Ainsi, en allergologie humaine, les fixations en cupules de polystyrène ont-elles été remplacées par des disques de nitrocellulose. Or la fixation d'antigènes sur ces supports nécessite des traitements qui détruisent les épitopes des acariens de la poussière de maison reconnus par le chien. Dans cette espèce, on a donc le plus souvent recours à des fixations "classiques" en tampon carbonate dans des puits de plaques de polystyrène. Un laboratoire a développé une technique en milieu liquide pour garantir l’intégrité des épitopes des extraits allergéniques.



Antisérums


Anticorps polyclonaux

  • 
Bonne sensibilité analytique

  • possibilité de travailler avec de faibles quantité de sérum et de le diluer
  • 
Manque de spécificité analytique

  • négligeable pour un usage diagnostique
  • 
prohibitif pour un usage en recherche

Anticorps monoclonaux et FcεRI humain recombinant (chaîne alpha)


  • Bonne spécificité analytique

  • intéressante en recherche

  • pas parfaite (reconnaissance d'IgG pour certains monoclonaux)
  • 
ne reconnaissent pas toutes les IgE (manque de sensibilité)
  • 
Faible affinité
  • 
peut nuire à la spécificité de la technique en diagnostic (peu de dilution du sérum, temps d’incubation longs).



Expression des résultats


Le dosage d'IgE spécifiques est semi-quantitatif. L'activité des anticorps est donc exprimée en unités arbitraires propres à chaque laboratoire. Ces résultats sont exprimés soit en valeur absolue, soit en classes de positivité.



Étalonnage


Chaque laboratoire doit définir le seuil de positivité pour chaque allergène, c'est-à-dire la limite qui sépare les malades des animaux sains. Ceci impose de disposer de sérums témoins positifs et négatifs. En effet, les valeurs sont très variables d’un allergène à un autre (IgE sp. plus élevées en moyenne pour les acariens que pour les pollens, valeurs très élevées pour les moisissures…). Rares sont les laboratoires qui respectent ce minimum de contrôle. C'est là que tous les abus sont possibles, comme la fixation d'un seuil bas pour obtenir de nombreux résultats positifs.



Seuils décisionnels


Comme pour tout examen biologique, il est nécessaire de définir le seuil d’interprétation qui permet de définir la limite entre les valeurs usuelles et les valeurs pathologiques. Pour les IgE spécifiques, les zones grises, c’est-à-dire de chevauchement entre animaux sains et malades sont importantes, d’où l’importance du choix du seuil d’interprétation fait par le laboratoire.

Seuil haut : peu de faux positifs, mais jusqu’à 40 % de faux négatifs
.
Seuils bas : trop nombreux faux positifs pour une quelconque interprétation (la sensibilité de ces examens est souvent dans ces conditions de 0 % !).
NB : chez le chat le problème est majeur et interdit toute interprétation, les dosages d’IgE spécifiques ne permettant pas de faire de différence entre population « allergique » et population saine. Ceci est vrai bien entendu pour tous les réactifs y compris le FcεRI (Taglinger K, et al. Measurement of serum immunoglobuline E (IgE) specific for house dust mites antigens in normal cats and cats with allergic skin disease. Vet Immunol Immunopathol 2005;105:85-93.